Miks eelistada SMILE protseduuri „puute- ja lõikevabale“?

Sarvkesta laseroperatsioone tehakse tänapäeval kolmel erineval viisil: pinnalihvimine, lapikese lõikamisega LASIK ja „lukuaugu“ SMILE. Patsiendid on tihti segaduses, sest erinevad silmakeskused kipuvad erinevate argumentidega kinnitama, et just nende tehtav protseduur on kõige parem, kaasaegsem ja silmasõbralikum. Võib jääda mulje, et kas ühel silmakliinikutest on õigus ja kõik teised valetavad või et siis ei ole õigus kellelgi. Aga tegelikult viitab kolme meetodit kasutamine sellele, et ühele patsiendile võib olla parim üks ja teisele teine meetod. Kuigi ReFocus silmakeskuses teeme üle 90% miinusprilli korrigeerimisi ReLEx Smile meetodil, võib mõnele patsiendile siiski paremaks valikuks olla „puutevaba“ pinnalihvimine või ka femtoLASIK.

Miks me siis ei tee rohkem „puute- ja lõikevaba“ pinnalihvimist, mis ühe konkureeriva silmakliiniku sõnul on kõige silmasõbralikum ja kaasaegsem? Meetodi pooldajate väide, et erinevalt teistest meetoditest siin silma ei lõigata ei vasta tõele. „Puute- ja lõikevaba" pinnalihvimise meditsiiniline nimetus on transepiteliaalne PRK (ingl. k. transepithelial Photorefractive Keratectomy). Puutevabal pinnalihvimisel eemaldatakse laserimpulssidega esmalt epiteelikiht ja siis korrektsiooniks vajalikul määral põhikudet. Protseduuri järel jääb silma pinnale umbes 8 mm läbimõõduga haav, kuhu epiteeli paranemiseni asetatakse 4-5 päevaks kontaktlääts. Kas kiht-kihilt lihvimine on lõikamine või mitte, jäägu igaühe enda otsustada. Teine argument on, et pinnalihvimisel ei jää silmale armi. On tõsi, et LASIK ja SMILE järgselt on mikroskoobi all hoolikal vaatlemisel võimalik näha kas lapikese serva või 2 mm pikkust „lukuaugu“ kohta, mida pinnalihvimise järel ei jää. Aga pinnalihvimise 8 mm läbimõõduga haav ei pruugi alati paraneda soovitult ja võib tekkida sarvkesta ühtlane armistumine, mis halvendab nägemise kvaliteeti. Mida suurem miinus, kuivem silm ja vanem patsient, seda suurem liigse põletiku ja sellest johtuva armistumise risk. Ravis kasutatakse armistumise vältimiseks tihti seetõttu ka suukaudseid kortikosteroide, milledel mitmeid võimalikke kõrvalnähte. Sarvkesta hägustumine (ingl.k. haze) oligi tegelikult põhiliseks põhjuseks miks PRK järel arendati välja LASIK. Tänapäevane erinevate turundusnimedega „puute- ja lõikevaba“ pinnalihvimine on ikkagi seesama PRK, erinedes 30 aasta tagusest protseduurist ainult epiteeli eemaldamise viisilt. Tõsi, võrreldes algse PRK tehnikaga on paranemine tänu väiksemale haavale ja siledale haavaservale kiirem, aga kaugeltki mitte võrreldav LASIK või SMILE protseduuriga. Ja kui LASIK protseduuri ees on pinnalihvimisel eeliseks traumariski puudumine, siis SMILE protseduuri ees selline eelis puudub.

ReFocus Silmakeskuses teeb vähe puutevaba pinnalihvimise protseduure, sest kuigi protseduurina lihtne, on järgnev nägemise taastumine ja paranemine aeglane ning patsiendile üsna ebamugav. Aga see ei ole peamine põhjus, miks me seda protseduuri nii harva teeme. Tegelik põhjus seisneb selles, et sama turvalisuse profiili juures saadakse ReLEx SMILE protseduuriga keskmiselt parem nägemiskvaliteet ja seda eriti hämaras.

Põhjus seisneb selles, et täna ei ole isegi juhtivad silmalaserite tootjad nagu SCHWIND ja ZEISS suutnud rakendada laseri lihvimisprofiili arvudesse patsiendi epiteeli kaardi peeneid detaile. Tänased „puutevabad“ lihvimisprogrammid eeldavad, et epiteel on kogu ulatuses ühesuguse, keskmiselt 55 mikroni paksusega, mis ei ole aga õige. Enamusel juhtudest on epiteel silmalaugude mõjust sarvkesta alaosas ja nina poolt paksem, aga nagu jooniselt näha, pole see nii mitte alati.

Pinnalihvimise korral eemaldab laser kihte mikronite kaupa ja nii juhtub ebaühtlase epiteeli korral, et ühes sarvkesta osas eemaldatakse juba põhikudet ehk korrigeeritakse juba optikat kui teises osas pole laserimpulsid veel epiteeli läbinud. Kui epiteel protseduuri järgselt algupärase mustriga taastub, siis lõpptulemusena korrigeeriti õhukese epiteeliga koha pealt optikat rohkem kui sooviti ja paksema epiteeliga koha pealt vähem. Kokkuvõtvalt, ainult 60% juhtudest annab transepiteliaalne PRK samasuguse tulemuse, mille oleksime saanud epiteeli enne lihvimist kas mehaaniliselt või alkoholilahuga eemaldades. Aga 40 % juhtudest saadakse lisaks kõrgema järgu nägemishäirete tekitamisele epiteeli isikupärasuse tõttu suurem kui 0,5 dioptriline optika erinevus soovitust. Seega ei ole puutevaba pinnalihvimine one-size-fits-all protseduur. Küll aga on see valikmeetodiks näiteks patsiendile, kellel on olnud korduvaid epiteeli erosioone või on sarvkestas arme. Ka nendel harvadel juhtudel, kui SMILE protseduuri järgselt on vajalik lisakorrektsioon on üheks võimaluseks "puutevaba" pinnalihvimine.

SMILE ja LASIK protseduuride võrdlevaid tõenduspõhiseid uuringuid on kümneid kui mitte sadu, SMILE ja pinnalihvimist võrdlevaid aga meile teadaolevalt ainult üks. Põhjus ilmselt selles, et teaduskirjanduse domineerivates päritolumaades tehakse pinnalihvimist oluliselt vähem kui LASIK protseduure. Selles 2018 aastal ajakirjas Journal of Cataract and Refractive Surgery ilmunud teadustöös tõdeti, et 6 kuud peale protseduure oli transepiteliaalse PRK grupis kõrgema järgu nägemishäireid ja sfäärilist moonutust oluliselt rohkem kui SMILE grupis. Sfääriline moonutus on aga peamine põhjus, miks langeb kontrastitundlikkus ja halva valgustusega tingimustes tekivad nn. halod

ReFocus Silmakeskus ei korrigeeri miinusprille enamusel juhtudel SMILE protseduuriga mitte sellepärast, et meil puuduks tehnoloogia transepiteliaalse PRK tegemiseks, vaid sellepärast, et enamikul juhtudel saame me ReLEx SMILE protseduuriga parema nägemiskvaliteedi kui saaksime puutevaba lihvimisega. SMILE puhune kiire ja vaevata paranemine on ainult lisaboonus.